Se o consumidor contratou ainda jovem o seguro de vida oferecido pela seguradora e o vínculo vem se renovando ano a ano, o segurado tem o direito de se manter dentro dos parâmetros estabelecidos, sob o risco de violação ao princípio da boa-fé. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que aumentos necessários para o reequilíbrio da carteira têm de ser estabelecidos de maneira suave e gradual, mediante um cronograma, do qual o segurado tem de ser cientificado previamente.
A decisão foi proferida após sucessivos debates na Segunda Seção, em um recurso no qual um segurado de Minas Gerais reclamava contra decisão da seguradora de, após mais de trinta anos de adesão, não renovar mais o seguro nas mesmas bases. Ele alega que, primeiramente, aderiu ao contrato de forma individual e, posteriormente, de forma coletiva. As renovações eram feitas de maneira automática, quando a seguradora decidiu expedir notificação e não mais renovar a apólice nas mesmas condições.
Conforme o segurado, houve a oferta de três alternativas de manutenção do contrato, todas excessivamente desvantajosas. A seguradora argumentou que a realidade brasileira impede que os seguros de vida sejam contratados sob o mesmo sistema utilizado nos anos 70, quando iniciou uma série de seguros dessa natureza. Os constantes prejuízos experimentados para a manutenção do sistema anterior a obrigaram à redução do capital social.
A seguradora argumentou, ainda, que circular da Superintendência de Seguros Privados (Susep) autorizaria o aumento com fundamento na faixa etária, e que o aumento proposto obedeceria a um programa de readequação favorável ao consumidor. Tanto o juízo de primeiro grau quanto o Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) consideraram que, prevendo o contrato de seguro a não renovação da apólice pelas partes, mediante aviso prévio de 30 dias, não era abusiva a decisão de por fim ao pacto, por não haver cláusula expressa nesse sentido.
Contratos relacionais
A relatora da matéria na Seção, ministra Nancy Andrighi, assinalou que o contrato em questão não pode ser analisado isoladamente, como um acordo de vontades por um período fixo, com faculdade de não renovação. Deve ser analisado como um contrato relacional, em que os deveres das partes não estão expressamente previstos, e com observâncias aos postulados da cooperação, solidariedade, confiança e boa-fé objetiva.
“A proteção especial que deve ser conferida aos contratos relacionais nasce da percepção de que eles vinculam o consumidor de tal forma que, ao longo dos anos de duração da relação contratual complexa, torna-se esse cliente cativo daquele fornecedor ou cadeia de fornecedores, tornando-se dependente mesmo da manutenção daquela relação contratual” assinalou. Um jovem que vem contratando um seguro de forma contínua não pode ser abandonado, segundo a ministra, quando se torna um idoso.
A ministra ponderou que prejuízos também não podem recair sobre a seguradora. “A colaboração deve produzir efeitos para ambos”, ressaltou. No caso dos autos, há responsabilidade da seguradora por não ter notado o desequilíbrio em tempo hábil, comunicando prontamente o consumidor, e planejando de forma escalonada as distorções.
Se o consumidor entender que o escalonamento não contempla seus interesses, fica-lhe facultado, segundo a ministra, discutir a matéria em juízo, em ação na qual se discutirá especificamente não o direito à descontinuidade do contrato, mas a adequação do plano apresentado, de acordo com os princípios que regem os contratos relacionais.
Fonte: STJ
Justiça cearense condenou a seguradora Caixa Vida e Previdência S/A a pagar R$ 100 mil à comerciante T.M.F.P., referente à indenização de seguro de vida contratado pelo esposo dela, A.A.S.. A decisão, da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJ/Ce), reformou parcialmente sentença proferida na 1ª Instância.
“Não demonstrada a má-fé do associado, ilícita é a recusa da cobertura securitária, impondo-se a condenação da seguradora ao pagamento da indenização pactuada”, afirmou o relator do processo, desembargador Fernando Luiz Ximenes Rocha, durante sessão de hoje, 2a.feira (21/02).
Conforme os autos, em 15 de março de 2005, A.A.S. aderiu ao plano de previdência privada da referida empresa. O citado plano trazia contrato que estabelecia o pagamento de seguro de vida no valor R$ 100 mil para a esposa, em caso de morte do marido.
Ele faleceu em 18 de janeiro de 2008 após complicações em um transplante cardíaco. A esposa dele procurou a empresa e apresentou a documentação para receber a quantia estabelecida, mas teve o pedido negado.
Em virtude disso, ajuizou ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais, requerendo o pagamento do valor do contrato.
Em contestação, a Caixa Vida e Previdência sustentou não ter efetuado o pagamento porque o segurado omitiu que tinha problemas cardíacos quando da contratação do plano.
Em 14 de maio de 2009, o juiz da 1ª Vara da Comarca de Caucaia, Francisco Biserril Azevedo de Queiroz, condenou a empresa a pagar à requerente o valor de R$ 100 mil.
A quantia deverá ser atualizada monetariamente desde o ajuizamento da ação e acrescida de juros moratórios a partir da mesma data, quando se caracterizou a mora do devedor, à razão de 1% ao mês. O magistrado, no entanto, entendeu que não restou caracterizado o dano moral.
“Inexistente, pois, o constrangimento moral pelo qual tenha passado a demandante que enseje a reparação por dano, posto que se tratou de mero aborrecimento”. Inconformada, a seguradora interpôs recurso apelatório (nº 144-56.2008.8.06.0064/1) no TJ/Ce, requerendo a reforma da sentença. Ela defendeu os mesmos argumentos apresentados na contestação.
Ao relatar o processo, o desembargador Fernando Luiz Ximenes Rocha destacou que “no caso, os argumentos levantados pela empresa para negar o pagamento do seguro de vida não merecem prosperar ante a não comprovação da suposta preexistência das enfermidades causadoras da morte do segurado, seja a arritmia cardíaca, seja a diabetes mellitus ou a insuficiência renal crônica”.
Com esse entendimento, a 1ª Câmara Cível deu parcial provimento ao recurso, mas somente para determinar que os juros de mora devem incidir a partir da citação, mantendo os demais termos da sentença.
Fonte: TJ/Ceará
RIO – Um rapaz de 28 anos está na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital privado na Zona Sul do Rio. Internado com infecção respiratória, evoluiu rapidamente para choque séptico – uma condição extremamente grave – com falência múltipla de órgãos. Para aumentar suas chances de sobrevivência é preciso usar um medicamento de ponta, o único recomendado para o quadro, porém de custo elevadíssimo: quatro dias de tratamento podem chegar a R$ 60 mil.
O plano de saúde, no entanto, não autoriza o gasto. É sexta-feira e ele pede dois dias úteis para analisar o pedido. O médico responsável pelo atendimento liga pessoalmente para a operadora e tenta argumentar com o funcionário:
– O medicamento só é eficaz se usado nas primeiras 48 horas. Ou seja, eu só posso usá-lo até amanhã. Não posso esperar dois dias úteis para vocês avaliarem o pedido. Será que não dá para apressar a avaliação? Não tem ninguém de plantão?
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O plano não autoriza e o hospital não vai bancar para não correr o risco de não ser pago. É isso todo dia
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O atendente se mostra inflexível: nada pode ser feito, é preciso aguardar. O médico insiste:
– Eu não tenho como esperar, o paciente está em risco de vida – sustenta. – E o hospital não vai me liberar o remédio para o uso se vocês não derem a autorização.
A operadora não cede. O médico se frustra:
– Agora eu estou amarrado. O plano não autoriza e o hospital não vai bancar para não correr o risco de não ser pago. É isso todo dia. A saída é sugerir a família que procure a Justiça.
A cena ocorrida na tarde de anteontem se repete diariamente em praticamente todos os hospitais privados, como revelou uma pesquisa do Datafolha divulgada na semana passada pela Associação Médica Brasileira (AMB). O levantamento, feito com 2.184 profissionais de todo o país, apresentou um número alarmante: 92% dos entrevistados afirmam que os planos de saúde interferem em sua autonomia, ou seja, em suas decisões terapêuticas.
O presidente da AMB, José Luis Gomes do Amaral, disse que o resultado não o surpreendeu, dadas as queixas recorrentes da categoria.
– A relação dos médicos e operadoras de planos vem se desgastando, sobretudo em função do esforço muito grande (das operadoras) para reduzir custos, restringindo a independência dos médicos para prescrever e tratar – afirma. – Não posso ter alguém interferindo no meu julgamento, no medicamento que tenho que prescrever, no exame que tenho que pedir. A decisão é do médico e do paciente, não de uma terceira pessoa, sobretudo uma que está interessada em ampliar seus lucros.
O médico Luiz Roberto Londres, diretor da Clínica São Vicente e autor do livro “Sintomas de uma época – quando o ser humano se torna um objeto”, concorda com o colega.
– Foi criada uma situação puramente comercial, que interfere no ato médico com graves prejuízos para o paciente – afirma. – O executivo do plano de saúde sentado na cadeira de balanço não está nem aí para que vai acontecer com o paciente, o que está comandando é o comércio.
Na prática, como contam os médicos, cada vez que um exame ou tratamento é prescrito, uma cirurgia marcada ou uma internação é solicitada, o hospital consulta o plano para ter garantia de pagamento.
– Os hospitais enxergam o plano de saúde como seu cliente principal, porque ele é a fonte pagadora, e fazem tudo o que ele determina – afirma o presidente da Comissão de Ética da Associação de Medicina Intensiva do Brasil, Fábio Miranda. – Hoje, por exemplo, para se pedir uma segunda tomografia do paciente, só com justificativa por escrito e autorização prévia do auditor do plano. Com isso, eles conseguem evitar um certo percentual de tomografias, que é um exame caro.
Muitas vezes, o plano simplesmente não autoriza a conduta. Em outras, pede um prazo para avaliar. Em muitos casos, limita os dias de internação ou o número de exames.
– Já tive problemas com todos os planos de saúde – sustenta o cardiologista José Balli. – Todos tentam interferir para tornar a coisa mais barata.
As operadoras argumentam que há muito desperdício, e que elas precisam ser cautelosas com os gastos, já que estão gerindo o dinheiro de todos. Os médicos não veem dessa forma.
– Essa autorização, infelizmente, não é ilegal, mas é de uma grande imoralidade – diz José Luiz Gomes do Amaral. – Existem formas de racionalizar custos sem ofender os interesses dos doentes.
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A relação dos médicos e operadoras de planos vem se desgastando
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Médicos conveniados a planos de saúde dizem que são ameaçados de descredenciamento se não seguirem as recomendações da operadora. Outros contam que há pagamento de gratificações para os que solicitam menos exames a seus pacientes. As operadoras negam as denúncias.
– Os médicos dos planos estão permanentemente sujeitos a serem descredenciados sem justificativa se não colaborarem com as políticas da operadora – conta o cirurgião vascular Márcio Meirelles, coordenador da Participação Médica, um movimento criado para “mobilizar médicos em prol de uma saúde digna”. – Se eles só têm clientes daquele plano, correm o risco de ficar com o consultório vazio da noite para o dia.
Em situação similar estão os médicos que trabalham em hospitais particulares. Mesmo não sendo conveniados, eles acabam sujeitos às regras dos planos de saúde, como ocorreu com o especialista do hospital da Zona Sul do Rio na sexta-feira.
– Os que precisam se submeter ao plano e à administração do hospital, ficam entre a cruz e a caldeirinha – sustenta Fábio Miranda. – Se não fizerem o que o hospital está mandando, acabam sendo demitidos.
O resultado é a interferência direta na relação entre médico e paciente.
– Gera desconfiança em relação ao que o médico está pedindo – diz Londres. – E há médicos mesmo que enveredam por caminhos ruins, como aceitar imposições e mesmo indicações de laboratórios. Isso é crime e deve ser denunciado.
Muitos médicos veem a Justiça como a saída mais imediata.
– Muitas vezes o paciente não sabe das interferências do plano por covardia do médico – acusa Fábio Miranda. – Ele tem obrigação de falar que o plano está prejudicando o tratamento. E, embora eu seja contra a judicialização da medicina, acho que ele deve orientar o paciente no sentido de procurar o plantão do Tribunal de Justiça.
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Fonte: http://oglobo.globo.com/vivermelhor/mat/2010/12/11/medicos-relatam-luta-diaria-com-planos-de-saude-para-evitar-sofrimento-dos-pacientes-923253057.asp
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