Em sentença recente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal, usuária de plano de saúde teve seus direitos assegurados.

Verifique o que aconteceu: A usuária teve o atendimento negado num necessitando de atendimento em caráter de urgência,
e teve de pagar a internação e cirurgia com os próprios proventos, depois entrou com ação de reparação junto Juizado
Especial Civel do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios.

Sentença

Dispensado o relatório na forma do art. 38, da lei 9099/95.
Decido.
DA PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM

Argúi a ré ilegitimidade ativa ad causam da autora, por não figurar como contratante no contrato de prestação de serviços médicos hospitalares celebrado entre a ré e Afinidade Consultoria e Benefícios LTDA.
Ora, conforme evidencia o documento de fl. 10, a autora é beneficiário do plano de saúde contratado por Afinidade Consultoria e Benefícios LTDA.
Assim, via de conseqüência, detém legitimidade ativa para discutir em Juízo alegado descumprimento contratual.
Nesse sentido precedente do Colendo STJ , verbis:
“O beneficiário de plano de saúde, seja por contratação direta, seja por meio de estipulação por terceiros, tem legitimidade para exigir a prestação dos serviços contratados; se o ajuste contiver cláusula abusiva, poderá também contrastá-la, como resultado da premissa de que os contratos não podem contrariar a lei, no caso o Código de Defesa do Consumidor.” (EDcl no AgRg no Ag 431.464/GO, Relator Ministro Ari Pargendler, Terceira Turma, DJ 21.11.2005).
Rejeito, portanto, a preliminar vergastada

DO MÉRITO

Consta dos autos que a autora firmou contrato de plano de saúde com a ré em 17/08/2010 com início de vigência para 01/09/2010, para cobertura de custos médicos e hospitalares com atendimento em rede credenciada, plano “Amil 140 nacional”, conforme proposta de adesão de fls. 10/14.
Em 05/12/2010, a autora necessitou de atendimento de urgência em pronto socorro junto ao Hospital das Clínicas, que integra a rede credenciada (fl. 15), para internação a fim de realizar “curetagem pós aborto”, conforme se vê dos laudos e histórico de atendimento de urgência de fls. 17, 22/24 e 30.
Sustenta a ré que o procedimento ainda se encontrava em carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação, nos termos da cláusula décima quinta e décima sétima do contrato, e art. 12, V, da Lei 9.656/98, razão pela qual reputa lícita a negativa de cobertura.
De regra, os benefícios dos planos de saúde só podem ser usufruídos depois de superado o prazo de carência anotado em contrato.
Todavia, em se cuidando de relação consumerista, as cláusulas contratuais que excluem cobertura devem ser interpretadas restritivamente, quando contrárias às expectativas do consumidor, pois este contrata plano de saúde com o escopo de ser devidamente atendido, se necessário for, independente da espécie de procedimento médico-hospitalar realizado.
Do que se depreende dos autos, é incontroverso que o procedimento cirúrgico era de urgência e foi feito em hospital conveniado ás expensas da autora.
No particular, observo que a cláusula 15 do contrato em que a autora consta como beneficiária é claro bastante sobre o período de carência para internações e procedimentos cirúrgicos de alta complexidade ao dispor que “15.3. c) 180 dias para cobertura dos custos de procedimentos de alta complexidade, exames especiais de apoio diagnóstico, procedimentos rerapêuticos ambulatoriais e especiais, exames e procedimentos de alta complexidade, honoráios médicos de internações e custos hospitalares de internações” (fl. 87).
Ora, a despeito do início de vigência do contrato em 01/09/2010 (fl. 17), não resta dúvidas de que a recusa inicial em arcar com as despesas hospitalares se deu de forma ilícita, abusiva e indevida, eis que restou cabalmente demonstrado nos autos que o quadro da paciente, quando de sua chegada ao hospital, era de tratamento cirúrgico de urgência, não podendo se valer a operadora do plano de saúde de cláusula contratual que estipula prazo de carência. Mesmo ciente deste fato, a tempo e modo, a requerida se negou a custear as despesas hospitalares realizadas em hospital conveniado antes da realização do procedimento cirúrgico.
A autora arcou com o pagamento de despesas hospitalares e serviço de anestesista no valor de R$ 2.672,43 (fl. 16), na qualidade de particular, que deveriam, em tese, ser cobertos pelo plano de saúde, incumbindo á ré o dever de indenizar integralmente os danos causados à autora por defeitos relativos á prestação de serviços, por disposição expressa do art. 14, do CDC.
Assim, diante da responsabilidade objetiva da ré, configurado o seu descumprimento contratual, os danos de natureza material e moral devem ser reparados.
A recusa inicial da ré em arcar com as despesas hospitalares face ao estado de urgência acometido pela autora, por si só e sem dúvida alguma, causa abalo emocional à autora.
Com efeito, reconhece-se que enfrentar o infortúnio de ancorar-se em contrato de Plano de Saúde e saber, que o plano firmado não arcará com os custos dos procedimentos prescritos, cabalmente demonstrado o regime de urgência, transborda o nível de aborrecimento tolerável, a que todos os que se relacionam em sociedade têm de suportar, mormente quando a segurada necessitava do devido respaldo econômico e de tranqüilidade para realização de cirurgia e posterior recuperação.
Ressalto, por oportuno, que o dano moral independe de prova e sua existência é presumida, não se cogitando, pois, da comprovação do prejuízo, nem da intensidade do sofrimento experimentado pela pessoa ofendida.
Sobre o tema, cito precedentes deste Eg. TJDFT:
“CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Evidenciada a gravidez de risco da paciente e a recomendação de internação urgente para realização de parto cesariano em estado de pré-eclampsia diagnosticado, não prevalece o prazo de carência estipulado no contrato de plano de saúde para, assim, legitimar a recusa de cobertura do atendimento (Lei nº 9.656/98, artigo 35-C, inciso II). 2. Em regra a prestação de serviço defeituoso ou o inadimplemento contratual são acontecimentos que podem ocorrer na vida em sociedade e que, por si só, não importam ofensa aos atributos da personalidade. Todavia, a injusta recusa do plano de saúde para cobertura de atendimento de urgência ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral decorrente da violação da dignidade humana, pois é inegável que o fato causa angústia, constrangimentos e agrava a aflição psicológica do paciente que já se encontra fragilizado pelo estado de saúde.3. Recurso conhecido e provido.”(20110710069926ACJ, Relator FÁBIO EDUARDO MARQUES, 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, julgado em 06/09/2011, DJ 23/09/2011 p. 297).
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. GRAVIDEZ. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS. OCORRENCIA. VALOR DA COMPENSAÇÃO. MANUTENÇÃO. I – Não prevalece o prazo de carência estipulado em contrato de plano de saúde no caso de segurado acometido de doença que exige tratamento emergencial (arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, da L. 9.656/98). II – A negativa de atendimento e cobertura para emergência decorrente de complicações gestacionais, principalmente quando há demora no procedimento, indubitavelmente causa sofrimento profundo, com padecimento psicológico intenso e abalo à dignidade e à honra. III – (…)” (20070710377590APC, Relator JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6ª Turma Cível, julgado em 03/11/2010, DJ 18/11/2010 p. 203)
Caracterizado, portanto, o dever de indenizar, passo a apreciar o “quantum” a este título.
Com efeito, a indenização por dano moral possui caráter satisfativo-punitivo, ou seja, “o valor em pecúnia deverá proporcionar ao ofendido uma satisfação que seja capaz de amenizar a dor sentida. Em contrapartida, deverá, também, a indenização servir como castigo ao ofensor, causador do dano, incutindo-lhe um impacto tal, suficiente para dissuadi-lo de um novo atentado” (NUNES, Luiz Antonio Rizzatto. O dano moral e sua interpretação jurisprudencial, 1999, Saraiva, página 2)”.
Deve-se observar, na fixação do valor da indenização por dano moral, o princípio da razoabilidade, de forma que a soma não seja tão grande que se converta em fonte de enriquecimento, nem tão pequena que se torne inexpressiva.
“In casu”, ancorado nas premissas supracitadas e com apoio nas situações fáticas apresentadas, entendo por fixar o valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) a título de danos morais sofrido pela autora, levando em consideração os parâmetros estabelecidos para sua fixação, na medida em que este valor servirá para amenizar o sofrimento sentido em decorrência do dano, satisfazendo, de igual forma, o sentido punitivo da indenização.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido para condenar o réu a pagar, em favor da autora o valor de R$ 2.672,43 (dois mil, seiscentos e setenta e dois reais e quarenta e três centavos), corrigido monetariamente deste a data do desembolso (fls. 16), acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, bem como a pagar a importância de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), a título de reparação por danos morais, corrigida monetariamente e acrescida de juros de mora a partir desta data (Súmula 362, do STJ).
Resolvo o processo, com julgamento do mérito, com fundamento no artigo 269, inciso I, do Código de Processo Civil.
Incabível a condenação em custas processuais e honorários advocatícios, conforme determinação do artigo 55, “caput”, da Lei Federal nº 9.099/95.
Transitada em julgado, fica desde já intimada a parte ré para pagar em 15 (quinze) dias, sob pena de multa de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 475-J, do CPC), a teor do Enunciado 105 do Fonaje.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

Circunscrição :1 – BRASILIA
Processo :2011.01.1.104857-0
Vara : 1404 – 4° JUIZADO ESPECIAL CIVEL
Juiza: LUCIANA LOPES ROCHA CAMARGO

Fonte:

http://tjdf19.tjdft.jus.br/cgi-bin/tjcgi1?MGWLPN=SERVIDOR1&NXTPGM=tjhtml34&ORIGEM=INTER&CIRCUN=1&SEQAND=23&CDNUPROC=20110111048570